ชมรมผู้สูงอายุตำบลบ้านหม้อ อำเภอพรหมบุรี
จังหวัดสิงห์บุรี อาคารสำนักงานองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านหม้อ
หมู่ที่ 6
แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ศพ
เขียนที่....................................................
วันที่........... เดือน
...................................... พ.ศ.................
ข้าพเจ้า
(นาย/นาง/นางสาว).....................................................................................................
เกิดวันที่ ........... เดือน
................................. พ.ศ. .................... อยู่บ้านเลขที่
........ หมู่ที่ .................
ตำบล
................................... อำเภอ......................................
จังหวัด .................................................
เลขประจำตัวประชาชน .....................................................................................................................
มีความประสงค์ขอรับเงินสงเคราะห์ศพของ
..............................................................สมาชิกฌาปนกิจสงเคราะห์
ชมรมผู้สูงอายุตำบลบ้านหม้อ ซึ่งเสียชีวิตเมื่อ วันที่ ....... เดือน
......................พ.ศ.............
ใบมรณบัตร เลขที่
....................... .ออกที่
............................................................................................
มีความเกี่ยวข้องกับสมาชิกผู้เสียชีวิต
เป็น.........................................
และผู้เสียชีวิตระบุให้เป็นผู้รับเงินสงเคราะห์ศพ ลำดับที่ .....................
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูล
และเอกสารประกอบทั้งหมดนี้เป็นความจริง
(ลงชื่อ) .................................................... ผู้ขอรับเงิน
(.................................................)
เฉพาะเจ้าหน้าที่
ได้ตรวจสอบแล้ว..........................................................................................................
ความเห็น ..................................................................................................................
(ลงชือ)
ชมรมผู้สูงอายุตำบลบ้านหม้อ อำเภอพรหมบุรี
จังหวัดสิงห์บุรี
อาคารสำนักงานองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านหม้อ
หมู่ที่ 6
แบบจ่ายเงินสงเคราะห์ศพ
วันที่ ............ เดือน ............................พ.ศ........
การตรวจสอบของเจ้าหน้าที่
ณ วันที่ ....... เดือน
........................ พ.ศ. .................. มีสมาชิกฌาปนกิจสงเคราะห์
ชมรมผู้สูงอายุตำบลบ้านหม้อ อำเภอพรหมบุรี จังหวัดสิงห์บุรี จำนวน ............ คน
รับชำระเงินตามระเบียบฯแล้ว จำนวน ............ คน เป็นเงิน
.......................บาท ( ................................................)ได้จ่ายเงินสงเคราะห์ศพไปแล้วจำนวน
.................. บาท คงเหลือ ............................................บาทสิทธิที่ผู้ขอรับเงินสงเคราะห์ศพพึงได้ตามระเบียบ
จำนวน.........................บาท (........................................................................)
(ลงชื่อ).......................................................เจ้าหน้าที่
(...................................................).
การจ่ายเงินสงเคราะห์ศพ
ได้จ่ายเงินสงเคราะห์ศพ...................................................................
สมาชิกผู้เสียชีวิต
จำนวน
..................................บาท ( .......................................................................)
ให้
นาย/นาง/นางสาว
............................................................................
เป็นการถูกต้องเรียบร้อยแล้ว
(ลงชื่อ) .................................................................
ผู้จ่ายเงิน
(................................................................)
(ลงชื่อ) ............................................................... ผู้รับเงิน
(..............................................................)