แบบขอรับเงินสงเคราะห์ศพ และแบบจ่ายเงิน

ชมรมผู้สูงอายุตำบลบ้านหม้อ  อำเภอพรหมบุรี  จังหวัดสิงห์บุรี  อาคารสำนักงานองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านหม้อ หมู่ที่ 6

แบบคำขอรับเงินสงเคราะห์ศพ

                     

                                                                                    เขียนที่....................................................

                                                    วันที่........... เดือน ...................................... พ.ศ.................

          ข้าพเจ้า (นาย/นาง/นางสาว).....................................................................................................

เกิดวันที่ ........... เดือน ................................. พ.ศ. .................... อยู่บ้านเลขที่ ........ หมู่ที่ .................

ตำบล ................................... อำเภอ...................................... จังหวัด .................................................

เลขประจำตัวประชาชน  .....................................................................................................................

มีความประสงค์ขอรับเงินสงเคราะห์ศพของ ..............................................................สมาชิกฌาปนกิจสงเคราะห์ ชมรมผู้สูงอายุตำบลบ้านหม้อ ซึ่งเสียชีวิตเมื่อ วันที่ ....... เดือน ......................พ.ศ.............

ใบมรณบัตร เลขที่ ....................... .ออกที่ ............................................................................................

มีความเกี่ยวข้องกับสมาชิกผู้เสียชีวิต เป็น......................................... และผู้เสียชีวิตระบุให้เป็นผู้รับเงินสงเคราะห์ศพ ลำดับที่ .....................

          ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูล และเอกสารประกอบทั้งหมดนี้เป็นความจริง

                                                       (ลงชื่อ) ....................................................      ผู้ขอรับเงิน

                                                                 (.................................................)

เฉพาะเจ้าหน้าที่

         ได้ตรวจสอบแล้ว..........................................................................................................

         ความเห็น ..................................................................................................................

                                                        (ลงชือ)

ชมรมผู้สูงอายุตำบลบ้านหม้อ  อำเภอพรหมบุรี  จังหวัดสิงห์บุรี  อาคารสำนักงานองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านหม้อ หมู่ที่ 6

แบบจ่ายเงินสงเคราะห์ศพ

                                                                   วันที่ ............ เดือน ............................พ.ศ........

การตรวจสอบของเจ้าหน้าที่

              ณ วันที่ ....... เดือน ........................ พ.ศ. .................. มีสมาชิกฌาปนกิจสงเคราะห์ ชมรมผู้สูงอายุตำบลบ้านหม้อ อำเภอพรหมบุรี จังหวัดสิงห์บุรี จำนวน ............ คน รับชำระเงินตามระเบียบฯแล้ว จำนวน ............ คน เป็นเงิน .......................บาท ( ................................................)ได้จ่ายเงินสงเคราะห์ศพไปแล้วจำนวน .................. บาท คงเหลือ ............................................บาทสิทธิที่ผู้ขอรับเงินสงเคราะห์ศพพึงได้ตามระเบียบ จำนวน.........................บาท (........................................................................)

                                               (ลงชื่อ).......................................................เจ้าหน้าที่

                                                      (...................................................).

การจ่ายเงินสงเคราะห์ศพ

            ได้จ่ายเงินสงเคราะห์ศพ................................................................... สมาชิกผู้เสียชีวิต

จำนวน ..................................บาท ( .......................................................................) ให้

นาย/นาง/นางสาว ............................................................................ เป็นการถูกต้องเรียบร้อยแล้ว

                                          (ลงชื่อ) ................................................................. ผู้จ่ายเงิน

                                                   (................................................................)

                                          (ลงชื่อ) ...............................................................  ผู้รับเงิน

                                                   (..............................................................)